十五、失眠（气逆不降）

基本情况

郭某，女，54岁，十堰人。

主诉

失眠二十余年。

病史

患者平常上夜班多，工作压力大，性格要强，办事认真，思虑多。自1994年开始出现失眠，夜晚毫无睡意，思虑不断，难以入睡，即使入睡后也多梦，易醒，但不烦躁。2008年患者曾严重心慌，动则心慌气喘疲劳，于当地医院诊断为冠心病，经住院中西医结合治疗后有好转。2010年出现双臂疼痛，怕冷怕风。二十余年来，经多方调治失眠，但效果均不理想，遂于2014年6月30日来任之堂就诊。

现症

眠差，难以入睡，多梦易醒。每天上午咽喉有黏稠浓痰。睡不着时出现心下部位少许闷痛，无心慌心悸之感，全身乏力，尤以双腿为重，夜晚口干但不欲饮水。舌两边及舌根经常痛，纳可，易胃胀，偶有打嗝，无反酸，二便调。

舌象

舌质红，苔薄黄，舌下脉络曲张。

脉象

双手脉上越，左寸脉不畅。脉整体偏细。

处方

黄连5克 黄芩10克 龙骨20克 牡蛎20克 枳实15克 竹茹20克 陈皮10克 茯神30克 法半夏20克炙甘草10克 红参25克 麦冬15克 五味子5克 酸枣仁25克 鸡血藤30克 3剂

分析

此案病机当为气逆不降。

双手脉上越提示气逆不降；脉整体偏细提示阴血不足；左寸脉不畅结合患者冠心病病史及睡不着时心下部位少许闷痛症状提示心经有瘀滞。患者肺胃之气上逆，浊气不降故见每天上午咽喉有黏稠浓痰；气逆肺气不降，夜晚“卫气不得入于阴，常留于阳”，故而难以入睡；睡眠不好，思虑不停，气血不断地向头部输送并被消耗掉，导致精血不足，故而全身乏力；舌为心之苗，心经瘀滞不通，故见舌痛；气血升降互为循环，今气血上逆夜晚不能循冲脉下降，则夜晚清阳之气循冲脉上升也受阻碍，故而见夜晚口干。

方中以黄连温胆汤（黄连、茯苓、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、炙甘草）加黄芩为主方，其凉降之力，犹如醍醐灌顶，从顶部给上逆的气血一个向下按的力量。临床上，但凡见双手脉上越，同时见舌质红，多梦、易醒者，则说明气机上越，伴有胆胃之气不降，这个时候都可以考虑用黄连温胆汤加减治疗。方中用龙骨、牡蛎者，其质重能引上越之气下归丹田。其中龙骨埋藏于土中数千年之久，深得敛藏之气，其味涩能黏在舌头上而不掉，长于固摄阳气不令浮散；牡蛎味咸，潜于海水中，其壳两片相合，有抱合之力，长于收合肾水不令泛溢。两者合用，降逆化痰，敛气安神，从底部给上逆的气血一个向下拉的力量。方中生脉饮（红参、麦冬、五味子）益气生津；方中酸枣仁形状长得像心一样，且其色红通于心脉，其仁多油能养心阴，故长于养心阴安心神；方中鸡血藤活血通络。

8月28日电话随访，患者诉吃药后睡觉好转，能入睡了。

评注

思虑不停，但人不烦躁，就是眼睛睁得大大怎么也不能入睡。不少失眠患者都会有这种情况。这是为什么呢？

《黄帝内经》早就给出了解答：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跃盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”指出肺卫之气不降，是导致眼睁不眠的原因。因肺主一身皮毛，也包括面部，双目位于面部，若肺气不降，其气以卫外为职务，能令人体表皮总处于警惕的状态，自然就会眼睁而不能入眠。反过来，当肺表阳气充盛的时候，眼睛自然能睁开，这也是为什么治疗重症肌无力眼睑下垂用大量黄芪有效的原因啊！

也许有的人会问，这个患者脉细，说明有阴虚，同时又有双脉上越。这种阴虚火亢的病症为什么不用专门治疗阴血火旺失眠的黄连阿胶汤呢？

这是因为，本病案患者虽然不能入眠，但是人却不烦躁，说明气亢在肺表，但气虽亢而心火不亢，提示阴血虽少，但肾精还能够上济于心，所以患者无心烦及小便黄等心火亢的症状。这就告诉我们，这个患者是以气机亢越为主要矛盾，而不是阴虚火旺。因此治疗不用黄连阿胶汤而用黄连温胆汤。

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